[별지 제1호 서식]<신설 2021.06.04.>

신고서
접수일자				접수번호							처리기간	일
신고자	이름						주민등록번호
	주소
	연락처						소속
피신고자	이름
	소속				주소			알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재			연락처			알고 있는 경우 기재
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류	별첨가능
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 국민권익위원회 등에 동일한 내용을 신고한 사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사ㆍ형사ㆍ행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 또는 완료 ( )
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명)